高額療養費制度とは、年齢と収入によって決められた月々の医療費上限を超えた場合、超えた金額を支給する制度です。
制度の説明を厚生労働省のHPから抜粋します。
高額療養費制度について
医療費の家計負担が重くならないよう、医療機関や薬局の窓口で支払う医療費が１か月（歴月：１日から末日まで）で上限額を超えた場合、その超えた額を支給する「高額療養費制度」（こうがくりょうようひせいど）があります。
上限額は、年齢や所得に応じて定められており、
いくつかの条件を満たすことにより、負担を更に軽減するしくみも設けられています。参考：高額療養費制度について
現役世代なら医療費の自己負担額は3割ですが、高額療養費制度を利用すれば自己負担額にキャップがハメられます。
医療費上限は年齢（70歳以上か70歳未満か）と収入によって決まります。70歳未満の場合は下表のとおり。
| 収入 | 月の医療費上限額 |
| 月給81万円以上 （自営業等は所得901万円超） |
252,600円＋(医療費－842,000)×１% |
| 月給51.5万円以上81万円未満 （同所得600万円超901万円以下） |
167,400円＋(医療費－558,000)×１% |
| 月給27万円以上51.5万円未満 （同所得210万円超600万円以下） |
80,100円＋(医療費－267,000)×１% |
| 月給27万円未満 （同所得210万円以下） |
57,600円 |
| 住民税非課税 | 35,400円 |
例えば、月給30万円の方が入院して月の医療費60万円かかった場合、
80,100円＋（600,000円‐267,000円）×１％＝83,430円
が医療費の月額上限。
病院の窓口には退院時に自己負担3割分の18万円を支払っているので、後々健康保険へ申請をすれば、
180,000円 － 83,430円 ＝ 96,570円
が後々戻ってきます。
また、直近12か月以内に上限を3回（3ヶ月）以上超えた場合は上限額が下がります（下表は70歳未満の場合）。
| 収入 | 月の医療費上限額 |
| 月給81万円以上 （自営業等は所得901万円超） |
140,100円 |
| 月給51.5万円以上81万円未満 （同所得600万円超901万円以下） |
93,000円 |
| 月給27万円以上51.5万円未満 （同所得210万円超600万円以下） |
44,400円 |
| 月給27万円未満 （同所得210万円以下） |
44,400円 |
| 住民税非課税者 | 24,600円 |
先ほどの例と同じく月給30万円の場合の上限額は44,400円。健康保険へ申請をすれば、44,400円を超える医療費は後々戻ってきます。
医療費の合算
70歳未満の方で同じ月に複数の病院で治療を受けた場合、各病院の自己負担が21,000円以上の金額を合算できます。
例えば、同じ月に
A病院に入院して自己負担30万円
B病院に通院して自己負担3万円
C眼科で治療を受けて自己負担5千円
D歯医者で治療を受けて自己負担8千円
だと、A病院の30万円とB病院の3万円を合算した33万円が高額療養費制度の対象です。C眼科とD歯医者は対象外。
ただし、同じ病院でも入院と通院、医科と歯科は別扱いです。それぞれ21,000円以上の金額が合算対象になります。
また、同じ健康保険に加入している家族の医療費も合算できます。同じ健康保険に加入していれば、配偶者や子どもの医療費も合算できます（条件は上述の21,000円ルール）。
限度額適用認定証
病院の窓口で支払うのは高額療養費制度が適用される前の金額（現役世代なら3割負担の医療費）です。なかなかの高額となることもあります。
そんなときには限度額適用認定証が使えます。あらかじめ医療費が高額になることがわかっている場合、加入している健康保険から限度額適用認定証を取り寄せて病院の窓口に提示すれば、窓口で支払う医療費は高額療養費制度が適用された上限額。これは助かります。
ちなみに、限度額適用認定証を提示しなかった場合に上限を超える医療費が戻ってくるのは申請から約3か月後。また、診療から2年を超えた場合は申請できなくなるのでご注意を。
高額療養費制度の対象外になる費用
高額療養費制度が適用されるのは医療費のみです。
↓のような医療費以外の費用には適用されません。
| 差額ベッド代 | 1～4人部屋で入院したときにかかる費用。大部屋の場合は不要。 厚生労働省が集計した差額ベッド代の平均は以下のとおり。 1人室：8,322円 2人室：3,101円 3人室：2,826円 4人室：2,705円 全平均：6,620円 しかし、これはあくまでも平均です。ホテルと同じで芸能人や政治家が利用するような病院なら1泊数万円もありますし、ビジネスホテル並みの料金となることもあります。まさにピンキリ。 良心的な病院だと本当の末期の場合は無料で1人部屋を用意してくれることもあります。良心的でない病院だと勝手に個室入院扱いにして差額ベッド代を請求することもあるのでご注意を。 |
| 入院中の食事代 | 1食490円。 住民税非課税世帯だともう少し安くなります。 |
| 交通費 | 病院までのタクシー代等。もちろんこれも全額自己負担。 |
| 入院中の生活雑貨 | 衣類、タオル、洗面用具等の日用品。 |
また、上表の他にも健康保険が適用されない治療は高額療養費制度の対象外。
例えば、
欧米では効果が認められて使用が進んでいるけど、日本では承認が遅れている抗がん剤
なんかがそれです。
国立がん研究センターが2021年10月時点の未承認・適応外の医薬品を下記リンク先にまとめてますが、月100万円かかる抗がん剤なんてざらにあります。
→国内で薬機法上未承認・適応外となる医薬品・適応のリスト（2021年10月31日改訂版）（PDF）
こんな抗がん剤治療を受けることになると、
- 製薬会社の治験
- 先進医療
- 患者申出療養
- 自由診療
のどれかを選択することになります。
運良く治験を受けられれば薬剤費は無料。その他の医療費も健康保険が適用されるので、医療費はググっと抑えられます。
2の先進医療は健康保険の対象にするかを評価する段階にある治療・手術を指します。
先進医療には健康保険が適用されません（高額療養費制度の対象外）。診察料・入院料といった技術料以外の医療費は健康保険が適用されるものの、先進医療の技術料は全額自己負担。
3の患者申出療養は患者が国に
「未承認薬の抗がん剤だけど、他に手段がないので受けさせてください！」
と申請する制度です。
申請が認められれば先進医療と同じく診察料・入院料といった技術料以外の医療費は健康保険が適用されますが、こちらも技術料は全額自己負担（高額療養費制度の対象外）。
4の自由診療は先進医療・患者申出療養とは異なり、治療費全額が自己負担です。本来であれば健康保険が適用されて3割負担となる診察料・入院料といった費用も10割負担。もちろん高額療養費制度の対象外なので、治療費が青天井に膨らむということもあります。